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Institut für Systematische Theologie der Evangelisch-Theologischen Fakultät und Institut für Ethik und Recht in der Medizin, Universität Wien |
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Krankheit: Eine Inhaltssuche aus Sicht der Medizinethik |
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| | | Wer die moderne Medizin verstehen will, muss sich mit ihren Krankheitsbegriff beschäftigen. Das Verständnis von Krankheit und Gesundheit unterliegt einem kulturgeschichtlichen Wandel. Die kritische Auseinandersetzung mit ihm und seinen gesellschaftspolitischen Folgen gehört zu den zentralen Themen heutiger Medizinethik. |
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Ohne Krankheit keine Medizin |
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Schon Jesus von Nazareth wusste: "Die Gesunden bedürfen des Arztes nicht, sondern die Kranken" (Lukas 5,31) Auch die moderne Medizin lebt genau genommen nicht von der Gesundheit, sondern von der Krankheit. Mögen sich die Allgemeinen Ortskrankenkassen (Gebietskrankenkassen) in Deutschland auch inzwischen "Gesundheitskasse" nennen, bestimmt sich der Inhalt dessen, was unter Gesundheit verstanden wird, noch immer von der Krankheit her.
"Gesundheit" ist die Zielbestimmung, "Krankheit" die Legitimation für medizinisches Handeln. Die Medizin ist weder eine reine Naturwissenschaft noch eine Geisteswissenschaft, sondern eine praktische oder Handlungswissenschaft. Die Feststellung von Krankheit und Gesundheit aufgrund ärztlicher Beobachtung erfolgt daher keineswegs zweckfrei, wie es idealtypisch bei einer theoretischen Wissenschaft der Fall ist (auch wenn selbst hier die Zweckfreiheit eine problematische Maxime ist), sondern immer schon aus der Handlungsperspektive, vorderhand mit der Absicht, die eigene Zuständigkeit zu reklamieren oder abzuweisen.
Allgemein lässt sich die Erfahrung von Krankheit als Krise im menschlichen Dasein, als Beeinträchtigung oder Verlust selbstbestimmter Lebens- und Handlungsfähigkeit charakterisieren. Gesundheit bezeichnet demgegenüber das Wohlbefinden einer uneingeschränkten Vitalität und Aktionsfähigkeit.
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Die Verborgenheit der Gesundheit |
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Interessanterweise lässt sich die Erfahrung von Krankheit leichter beschreiben als diejenige der Gesundheit. Der Philosoph Hans-Georg Gadamer hat von der Verborgenheit der Gesundheit gesprochen. Diese erschließt sich gleichsam nur via negationis über die Erfahrung ihres vorübergehenden oder dauerhaften Verlustes.
So schrieb der französische Chirurg René Leriche, Gesundheit sei "ein Leben unter dem Schweigen der Organe", und David B. Morris ergänzt: "Ein vollständiges Wohlergehen entzieht sich vielleicht einfach der Wahrnehmung. Im Gegensatz zur Krankheit läuft Gesundheit prinzipiell Gefahr, langweilig zu erscheinen: ein Leben ohne Prüfungen, ein Film ohne Ton."
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"Illness" und "Disease"
Vordergründig betrachtet verhalten sich Gesundheit und Krankheit zueinander wie Norm und Abweichung. Doch worin die Norm und worin die Abweichung besteht, hängt vom jeweiligen Bezugssystem und Interpretationsrahmen ab. Daher verbietet sich z.B. die Ontologisierung des Gegensatzes zwischen Krankheit und Gesundheit. Sprachanalytisch betrachtet besteht nämlich zwischen der substantivischen Rede von "Krankheit - Gesundheit" und der prädikativen Rede "krank - gesund" ein gewichtiger Unterschied.
Die englische Sprache und die neuere Medizinsoziologie kennen den Unterschied zwischen Krankheit (disease) und Kranksein (illness). Aus Sicht der Medizin kann jemand eine Krankheit haben, ohne sich subjektiv krank zu fühlen. Nach Auffassung der Psychosomatik bzw. der sogenannten anthropologischen Medizin (Viktor v. Weizsäcker, Thure v. Uexküll) sind nicht von der Person abgespaltene Krankheiten, sondern ist der kranke Mensch das Thema der Medizin. Ist Gesundheit nicht die Abwesenheit von Störungen, sondern die Kraft, mit ihnen zu leben (Dietrich Rössler), dann kann es gesunde Kranke und kranke Gesunde geben. |
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Drei Ebenen der Bestimmung von Krankheit und Gesundheit |
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Die Bestimmung von "krank" oder "gesund" findet in zwischenmenschlicher Kommunikation statt, konkret in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient, die ihrerseits eingebunden ist in das gesellschaftliche Gesundheitssystem. Entsprechend kann die konkrete Bestimmung von Krankheit und Gesundheit auf drei Ebenen erfolgen:
Nach Ansicht des Arztes und Philosophen Karl Jaspers ist es in erster Linie der Patient, welcher über das Vorhandensein von Gesundheit oder Krankheit befindet, da letztendlich er bestimme, wann er krank ist.
Nach Viktor v. Weizsäcker liegt die Feststellung von Krankheit und Gesundheit beim Arzt, der sich im Kommunikationsgeschehen ein Bild vom Kranken macht: "Ich nenne (!) den krank, der mich als Arzt anruft und in dem ich als Arzt die Not anerkenne. Für die Urteilsaussage 'dieser ist krank' ist 'die bestimmende Kategorie': der Arzt."
Dieser ist freilich ebenso wie der Patient eingebunden in das medizinische Versorgungssystem einer Gesellschaft, so dass man mit gleichem Recht behaupten kann: "Der Krankheitsbegriff, so unscharf er auch immer sein mag und so sperrig er sich für die konkreten Abgrenzungsnotwendigkeiten eines Versorgungssystems darstellt, wird, solange es die gesetzliche Krankenversicherung gibt, vom Versorgungssystem selbst definiert" (Eberhard Amelung).
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Krankheit und Gesundheit als gesellschaftliche Konstruktion |
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Krankheit und Gesundheit sind also letztlich eine gesellschaftliche Konstruktion, nicht ein rein biologischer Tatbestand. "Medizin ist Naturgeschichte und Kulturgeschichte, sie kann nicht auf Biologie oder Physik begrenzt werden. Gesundheit und Krankheit" - so der Medizinethiker Dietrich v. Engelhardt - "sind stets deskriptive und zugleich normative Begriffe, sind Seins- und Werturteile - für den einzelnen Menschen wie für die Gesellschaft." Aus soziologischer Sicht würdigt Jost Bauch diesen Umstand in seiner Aufsatzsammlung Krankheit und Gesundheit als gesellschaftliche Konstruktion (2004). Jede Gesellschaftsformation produziert demnach ihr eigenes Krankheitsspektrum.
Wenngleich Krankheit und Gesundheit stets auch eine soziale und kulturelle Erscheinung sind, wäre doch die vollständige Ablösung des Krankheitsbegriffs von biologisch beschreibbaren somatischen bzw. organischen Sachverhalten unhaltbar. Andernfalls hätte eine naturwissenschaftlich fundierte Medizin kein Kriterium mehr, anhand dessen sie über ihre Zuständigkeit entscheiden könnte. Auch würden die theoretischen Voraussetzungen ihrer Methoden entfallen, deren Anwendung damit aber sinnlos bzw. völlig unkontrollierbar wäre.
Freilich sind Biologie und Natur dabei keine statischen oder überzeitlichen Größen, sondern auch sie unterliegen dem kulturellen Wandel, wie David B. Morris in seinem Buch Krankheit und Kultur (2000) eindrucksvoll zeigt. Die Einwirkungen der menschlichen Kultur auf die Natur führen nicht nur zu veränderten Interpretationen, sondern zu Eingriffen in Natur und Umwelt, wodurch die Ausbreitung von Krankheiten, aber auch ihre Gestalt verändert werden. Alte Krankheiten verschwinden, völlig neue entstehen.
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Ein biokulturelles Krankheitsmodell
Morris plädiert daher für ein biokulturelles Krankheitsmodell, das auch die spezifischen Bedingungen von Krankheit und Gesundheit in der postmodernen Gesellschaft verstehen lehrt. Würdigt man zusätzlich die Eigenständigkeit der Psyche bzw. unterscheidet man von biologischen und sozialen Systeme nochmals im Sinne Luhmanns psychische Systeme, gelangt man schließlich zu einem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell, wie es Jürg Willi und Edgar Heim vorschlagen.
Ein biokulturelles bzw. bio-psycho-soziales Modell von Krankheit und Gesundheit verbessert das Verständnis für die Zusammenhänge zwischen Krankheit und sozialer Stellung, zwischen Krankheit und Geschlecht (in der doppelten Bedeutung von gender und sex) oder auch für die Besonderheiten von Krankheit im Alter. Männer haben z.B. eine durchschnittlich geringere Lebenserwartung als Frauen, diese dagegen eine höhere Morbidität als Männer. Eine Differenzierung der Krankheiten nach Geschlechtern hat sich aber nicht nur am biologischen Geschlecht zu orientieren, sondern auch an unterschiedlichen Krankheitsverläufen, die von sozialen bzw. kulturellen Geschlechterrollen abhängen.
Wie das Geschlecht ist auch das Alter, wie die Gerontologie zeigt, eine kulturell geprägte und sich in der modernen Gesellschaft stark verändernde Lebensphase. Altersspezifische Krankheiten und Krankheitsverläufe unterliegen einem biokulturellen Wandel. Dass Menschen mit niedrigem Einkommen und schlechter Bildung ein höheres Krankheitsrisiko als z.B. Akademiker haben, ist bekannt.
Besonderes Augenmerk ist aber auch auf die spezifischen Krankheitsrisiken und Versorgungsprobleme von Migranten zu richten, die mit Ausgrenzung, Stigmatisierung und kulturellen Unterschieden zusammenhängen und schon bei Sprachproblemen beginnen. Darauf gehen die Soziologin Akashe-Böhme und der Philosoph Gernot Böhme in ihrem Buch Mit Krankheit leben (2005) besonders ein. |
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Die Expansion des medizinischen Systems |
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Generell besteht zwischen medizinischer Krankheitslehre und Diagnostik auf der einen Seite und gesellschaftlichen Wertvorstellungen auf der anderen Seite ein kompliziertes Wechselspiel. Die hierbei eingetretenen Veränderungen und Erweiterungen der Begriffe "Krankheit" und "Gesundheit" führen in der hochtechnisierten modernen Gesellschaft zu einer ständigen Ausdehnung der Reichweite medizinischer Verantwortung.
Die Erfolgsgeschichte der modernen Medizin hat dazu geführt, dass diese im Bereich von Krankheit und Gesundheit - wenn auch nicht vollständig, so doch weitgehend - das Definitions- und Handlungsmonopol erlangt hat. Selbst die Definition von Leben und Tod wird inzwischen der Medizin übertragen, wie entsprechende Bestimmungen z.B. des deutschen Organtransplantationsgesetzes zeigen. Abweichende Deutungssysteme und Sinnwelten werden dementsprechend "nihiliert" (Peter L. Berger/Thoams Luckmann) oder nur noch als Außenseiterpositionen wahrgenommen.
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Ein utopisches Gesundheitsideal macht krank |
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Als oberster Lebensinhalt gilt heute vielen Menschen: "Hauptsache gesund!" Abgesehen davon, dass man die dahinter stehende Gedankenlosigkeit oder auch geradezu religiöse Vergötzung der Gesundheit kritisieren kann, lässt sich die These vertreten, dass diese Maxime zwangsläufig krank macht. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Gesundheit nicht etwa nur als "Freisein von Krankheit und Gebrechen", sondern als "Zustand vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens". Zustimmung verdient diese Definition insoweit, als sie den für das vormoderne Gesundheitsverständnis grundlegenden Begriff der "integritas" aufgreift. Ein auf den somatischen Bereich reduziertes Verständnis von Gesundheit und Krankheit ist in der Tat abzulehnen.
Die Ansicht, das Ziel medizinischen Handelns müsse die Herstellung eines Zustandes des Glücks und der Vollkommenheit sein, ist freilich utopisch. Nimmt man die Gesundheitsdefinition der WHO ernst, dürfte, wie schon Karl Jaspers anmerkte, wohl kaum ein Mensch auf Erden wirklich gesund sein. Je umfassender und "ganzheitlicher" Gesundheit definiert wird, desto größer die Zahl derer, deren Gesundheitszustand diesem Kriterium nicht genügt.
Das hat, wie der Medizinjournalist Jörg Blech feststellt, handfeste ökonomische Konsequenzen: "Die Gesundheit wird zu einem Zustand gemacht, den keiner mehr erreichen kann, für den man in Deutschland aber mittlerweile durchschnittlich mehr als 14 Prozent des Gehalts an die Krankenkassen abgeben muss." Ein utopischer Gesundheitsbegriff und seine paradoxen Folgen sind aus Blechs Sicht eindeutig ein Wohlstandsphänomen: "Je reicher ein Land ist und je mehr Geld eine Gesellschaft in das Gesundheitssystem pumpt, desto wahrscheinlicher ist es, dass sich ihre Mitglieder krank fühlen."
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Gesunde Kranke und Kranke Gesunde
Die binäre begriffliche Unterscheidung, mit welcher, systemtheoretisch betrachtet, die Medizin und das übrige Gesundheitswesen operieren, wird heute auf folgenreiche Weise ausdifferenziert. Geht man von der Gesundheitsdefinition der WHO oder von den Grundgedanken der Präventivmedizin und der prädiktiven Medizin aus, gibt es zahllose Menschen, die zwar nicht unbedingt krank sind - und folglich z.B. auch nicht vom Arzt "krankgeschrieben" werden, aber eben auch nicht wirklich gesund sind.
Aus der einfachen Alternative von "krank" und "gesund" entsteht ein begriffliches Geviert von "gesund" - "nicht gesund", "krank" - "nicht krank". Heute kann man nicht gesund sein, ohne deshalb krank zu sein. Man kann nicht krank sein, ohne deshalb wirklich gesund zu sein.
Auch die medizinsoziologische Unterscheidung zwischen objektiver Krankheit (disease) und subjektiv erlebtem Kranksein (illness) verliert ihre Eindeutigkeit. Sie setzt voraus, dass sich medizinisches Wissen nach klaren Kriterien in objektives und subjektives Wissen einteilen lässt. "Aus postmoderner Sicht" - so David B. Morris - "sind Ärzte und medizinische Forscher trotz aller Bemühungen, verifizierbare Ergebnisse zu erzielen, nicht völlig objektiv, ebenso wie die Erfahrung des Patienten - trotz der Erkenntnis, dass der Mensch die Welt gefiltert durch sein eigenes Ich wahrnimmt - niemals nur subjektiv ist." |
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Die fortschreitende Medikalisierung des Lebens |
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Die Definitionsmacht der modernen Medizin äußert sich in einer zunehmenden Pathologisierung von physiologischen und psychischen Zuständen, von Einzelpersonen und ganzen Bevölkerungsgruppen. Dadurch weitet die Medizin ihren Zuständigkeitsbereich fortwährend aus. Allerdings gibt es auch Beispiele für ihre Selbstbeschränkung. Erinnert sei z.B. daran, dass die WHO vor längerer Zeit die Homosexualität aus ihrer Liste der Krankheiten gestrichen hat.
Zahlreiche Gegenbeispiele lassen sich dagegen aus dem Gebiet der Reproduktionsmedizin, der Genetik und der prädiktiven Medizin anführen. Sterilität gilt zunehmend als behandlungsbedürftige Krankheit, bis dahin, dass inzwischen der Rechtsanspruch auf die Übernahme der Kosten für eine In-Vitro-Fertilisation durch die Krankenkassen formuliert wird. Gut beobachten lässt sich die fortschreitende Medikalisierung des Lebens auch auf dem Gebiet der Genetik.
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Nicht-Krankheiten
Um der bedenkenlosen Medikalisierung und Pathologisierung von im Grunde natürlichen Vorgänge und Diversitäten Einhalt zu gebieten, ist es notwendig, einen Begriff von Nicht-Krankheiten zu entwickeln. Zu diesem Thema hat Richard Smith 2002 eine Umfrage unter britischen Ärzten gemacht, deren Ergebnisse im Britisch Medical Journal veröffentlicht worden sind.
Smith definiert Nicht-Krankheiten als "ein menschlicher Vorgang oder ein Problem, das von manchen als Erkrankung beurteilt wird, obwohl es für die Betroffenen von Vorteil sein könnte, wenn dies nicht der Fall wäre". Als Beispiele für Nicht-Krankheiten nennt Smith nicht nur Tränensäcke oder Haarausfall, sondern auch das Altern und die Menopause. Gerade vor dem Hintergrund der expandierenden Anti-Aging-Medizin hat die Diskussion über Nicht-Krankheiten einige Brisanz.
Literatur: R. Smith, In search of 'non-disease', British Medical Journal 342, 2002, 883-885 |
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 science.ORF.at: Auf der Suche nach "Nicht-Krankheiten" |
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Ist das Individuum an allem schuld? |
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Hinzu kommt, dass Gesundheit und die Bewältigung von Krankheit zur Aufgabe der individuellen Selbstverwirklichung erklärt werden. Das hat erhebliche soziale Auswirkungen. Der Einzelne wird dann nämlich zum eigenverantwortlichen Produzenten seiner Gesundheit. Dies führt dazu, worauf auch Jörg Blech hinweist, dass die Ursache sämtlicher Gesundheitsprobleme und die Lösungen ausschließlich beim Individuum gesucht werden. "Die Schuld für Probleme und Krankheiten wird auf das Individuum abgewälzt - während Politik und Gesellschaft sich aus der Verantwortung stehlen."
Spätestens an dieser Stelle wird deutlich, welche politische Brisanz die Beschäftigung mit dem Krankheitsbegriff der modernen Medizin hat. Hier ist auch die Medizinethik gefordert.
[1.7.05]
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Literaturhinweise
E. Amelung (Hg.), Ethisches Denken in der Medizin. Ein Lehrbuch, Berlin u.a. 1992
Farideh Akashe-Böhme/Gernot Böhme, Mit Krankheit leben. Von der Kunst, mit Schmerz und Leid umzugehen, München 2005
Jost Bauch, Krankheit und Gesundheit als soziale Konstruktion, Konstanz 2004
Jörg Blech, Die Krankheitserfinder. Wie wir zu Patienten gemacht werden, 7. Aufl. Frankfurt a.M. 2004
Dietrich v. Engelhardt, Krankheit Schmerz uud Lebenskunst. Eine kulturgeschichte der Körpererfahrung, München 1999
David B. Morris, Krankheit und Kultur. Plädoyer für ein neues Körperverständnis, München 2000
Jürg Willi/Edgar Heim, Psychosoziale Medizin. Gesundheit und Krankheit in bio-psycho-sozialer Sicht, 2 Bde., Berlin u.a. 1986 |
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